BULLETIN D'ADHESION
Groupe des Radio Amateurs Cheminots

 
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A compléter en majuscules et lisiblement

Nom : __________________________ Prénom : ________________________

Date de naissance : ____________ E-mail :                @

Indicatif :  ___________________ N° REF : ________________________ 

Adresse domiciliaire : ___________________________________________

 _________________________________________________________________ 

 ______________________________________ Tél : ____________________ 

Adresse de service "pour agent SNCF seulement" (ou mention Retraité) :

 _________________________________________________________________

 ______________________________________ Tél : ____________________
 

Cotisation annuelle seule agent SNCF actif ou retraité : 12,00 EUR 
Cotisation annuelle seule membre extérieur : 14,00 EUR
Abonnement à GRAC-INFO (facultatif) : 8,00 EUR


Je règle la somme de         ,00 EUR par chèque bancaire ou postal libellé au nom de : 

GROUPE DES RADIOAMATEURS CHEMINOTS (CCP 2.759.06 D PARIS) 

Ce bulletin doit être adressé au trésorier : 
Monsieur Claude LE GOASTER (F6IAP)
La Pommerais, n° 22
F-22490 PLOUER-SUR-RANCE


Si le demandeur ne possède pas d'indicatif, il déclare souhaiter se préparer au contrôle des connaissances organisé par l'administration afin d'obtenir un indicatif lui permettant d'émettre.
Application de la loi 2004-801 du 06/08/2004 relative à l'informatique, fichiers et libertés
Les informations que nous vous demandons de porter sur ce bulletin sont nécessaires pour apprécier votre demande d'adhésion et sont destinées exclusivement au GRAC. Votre indicatif, vos nom, prénom, adresse et date de naissance, seront toutefois reproduits dans la nomenclature de l'association (FIRAC). Vous pouvez, si vous le désirez, faire rectifier ces informations en cas d'erreur ou d'omission, auprès du Secrétaire du GRAC. 

 

                          Fait à                              le : 

                          Signature : 

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